Генеральному директору
АО "Первый" Чекушкину А.А.
от ..............

Запрос на возврат средств

В связи с [указать причину возврата:
- возврат ошибочно перечисленных средств по пп ... от ... в сумме ...;
- возврат переплаты / возврат остатка / отказ от услуг;
- расторжение договора №... (если есть оригинал Договора);
- иная причина]

просим произвести возврат денежных средств в сумме ...

Реквизиты для перечисления: [согласуйте с отделом продаж руководствуясь пунктом договора 11.5.
- Наименование ЮЛ, ИНН, КПП, Наименование банка, Р/с, К/с, БИК;
- ФИО, Наименование банка, Р/с, К/с, БИК;
- Кошелёк WebMoney;
- Счёт Яндекс.Деньги;
- .........................]



[Дата
Должность Название ЮЛ (если от юридического лица)
ФИО
Подпись / Печать]